Todo lo que necesitas saber sobre el seguro dental

"¿Aceptan seguros?"

 

Esta es una de las preguntas más comunes que recibo de los pacientes, y creo que es importante que comprendan la historia y la complejidad del "seguro" dental antes de tomar una decisión sobre dónde y cómo recibir atención dental.

 

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Primero, confirmemos los objetivos que tiene para su sonrisa.

 

Es importante que primero estemos de acuerdo en que compartimos los mismos 4 objetivos. Estos objetivos son los siguientes:

1. Queremos que su tiempo en el dentista se enfoque en la atención preventiva para usted y toda su familia, para mantener su salud bucal óptima de por vida. No queremos "sorpresas" como fracturas, caries y problemas diagnosticados en cada visita.

2. En caso de que tenga una enfermedad dental activa (dientes fracturados, caries, enfermedad de las encías, etc.), estabilizaremos estas preocupaciones primero con la terapia más adecuada, y luego procederemos con un trabajo de diagnóstico para descubrir y abordar las causas raíz de esta enfermedad y prevenir que esto vuelva a ocurrir en el futuro.

3. Queremos utilizar las tecnologías más avanzadas, los mejores materiales y terapias, y ser atendidos por los miembros del equipo más calificados para garantizar que reciba los mejores resultados clínicos.

4. Queremos hacer que este estándar de atención de la más alta calidad sea lo más asequible posible.

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En resumen, la respuesta es no. Las compañías de seguros dentales de Puerto Rico no me permiten aceptar seguros dentales.

Las compañías de seguros dentales de Puerto Rico no me permiten aceptar seguros dentales sin también otorgarles el control para tomar decisiones sobre los tipos de materiales que puedo usar para el tratamiento, la frecuencia con la que recomiendo a los pacientes realizar diversos procedimientos diagnósticos y terapéuticos, entre otras concesiones a la calidad de la atención que brindo a mis pacientes. Por lo tanto, aunque me gustaría aceptar seguros dentales para facilitar el acceso a la atención, no puedo hacerlo manteniendo el mismo estándar de atención para mis pacientes. Sin embargo, estoy haciendo todo lo posible para proporcionar alternativas al seguro dental para que su atención sea más asequible.

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Para aquellos más interesados en los detalles del por qué detrás de esto, he proporcionado una explicación detallada a continuación. He pasado incontables horas revisando y entrevistando a proveedores de seguros dentales locales, y ninguno de ellos me permitió satisfacer las 4 promesas mencionadas anteriormente.

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¿Qué es el "seguro" dental y de dónde proviene?

El seguro está destinado a protegernos de pérdidas catastróficas. Si su hogar es destruido, el seguro de vivienda puede permitirle reconstruir. El seguro médico pagará por una apendicectomía de emergencia o un bypass cardíaco. El riesgo de comprar un seguro se determina al proporcionar información detallada sobre lo que se está asegurando. Usted determina su riesgo, ese riesgo se calcula y se cobra una prima.​

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Por otro lado, el "seguro" dental no indaga sobre su estado de salud actual, sino que proporciona un enfoque "talla única" para la cobertura. No se le pregunta sobre su historial dental o estado de salud actual. Los límites de beneficios anuales en el seguro dental no tienen relación con la condición de su boca, sino que existen únicamente para limitar los costos para el empleador o proveedor del seguro. Como resultado, el seguro dental no es realmente un seguro, sino simplemente un beneficio prepagado específico que no tiene relación con su propio estado de salud o enfermedad dental.​

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A diferencia del seguro médico, que comenzó a ofrecerse en 1850 por la Franklin Health Insurance Company de Massachusetts, el seguro dental es un fenómeno bastante reciente que se introdujo por primera vez en la década de 1950 en California y rápidamente ganó popularidad como una forma para que las corporaciones atrajeran nuevos trabajadores. Para la década de 1970, estos planes estaban ampliamente disponibles y generalmente proporcionaban una cobertura anual máxima de alrededor de $1000 (que sigue siendo el máximo hoy en día para la mayoría de los planes). Los primeros planes no distinguían entre proveedores dentro y fuera de la red. Simplemente establecían tarifas usuales y acostumbradas para el área y pagaban (generalmente) el 100% de la atención preventiva, el 80% de trabajos dentales menores (como empastes) y el 50% de trabajos mayores (como coronas, puentes, etc.).​

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Hoy en día, con la llegada de las PPO, el panorama del seguro dental ha cambiado drásticamente. Las compañías de seguros dentales son propiedad de accionistas, firmas de capital y banqueros de inversión con el propósito de ganar dinero. A diferencia de las compañías de seguros médicos que pueden enfrentar responsabilidades ilimitadas con reclamaciones grandes, el seguro dental tiene un límite en la cobertura, y ese límite apenas ha cambiado desde la década de 1970. Como referencia, en 1970, el costo promedio de un automóvil nuevo era de $3,542. El precio promedio hoy es de $33,560; si el seguro dental hubiera mantenido el ritmo con sus máximos anuales, hoy cubrirían hasta $10,000 al año, pero la mayoría de los planes aún tienen un límite de $1,000/año.​

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En resumen, el seguro dental es un negocio muy lucrativo. Si quieren ganar más dinero, los propietarios de la compañía deciden reducir su cobertura limitando la cobertura en la atención que puede recibir sin considerar las consecuencias para el paciente, y ciertamente no están priorizando decisiones basadas en cómo optimizar su salud y bienestar a largo plazo. Además, no es raro que las compañías de seguros dentales alteren el plan de tratamiento del dentista. A medida que continúan reduciendo los pagos y denegando reclamaciones, los dentistas están abandonando las redes porque se sienten incómodos con la atención dictada por las compañías de seguros, y estos médicos no pueden utilizar la tecnología más avanzada, los mejores materiales y contratar a los clínicos más calificados con estas tarifas reducidas.

 

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¿Por qué la Dra. Beth no puede aceptar seguros dentales en PR?

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(1) El paciente no puede elegir qué doctor ver; en su lugar, eso lo dicta la compañía de seguros dentales.

La relación paciente-médico es críticamente importante para cualquier paciente, pero se vuelve cada vez más importante para los niños, para pacientes con antecedentes previos de trauma dental o que experimentan ansiedad dental, o pacientes que tienen historiales médicos complicados. Por lo tanto, no poder elegir qué médico desea ver para su manejo y tratamiento es un gran obstáculo.

En los EE. UU., cuando un paciente no quiere

 

En los Estados Unidos, cuando un paciente no desea atenderse con los doctores que están "dentro de la red" de su compañía de seguros, todavía tiene la opción de elegir a su médico preferido (aunque esté fuera de la red) y pagar la diferencia de lo que el seguro no cubra. Lamentablemente, en Puerto Rico eso no está permitido; es una situación única de PR, donde usted está limitado a usar sus beneficios únicamente con los proveedores que han firmado contrato con su compañía de seguros en particular.

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(2) La atención preventiva está controlada por las compañías de seguros, y sus restricciones en la cobertura pueden ser perjudiciales para su salud.

Aunque los expertos están de acuerdo en que los exámenes dentales de rutina y las limpiezas regulares pueden ayudar a prevenir tratamientos más costosos como cirugías periodontales, tratamientos de conducto, extracciones y empastes —y que la detección y prevención temprana puede minimizar la necesidad de intervenciones más serias— las compañías de seguros continúan reduciendo la cobertura de estos servicios.

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Primero, restringen el número de visitas necesarias para controlar la enfermedad de las encías. Algunas personas, debido a su genética y estilo de vida, requieren un monitoreo más frecuente. Sin embargo, las compañías de seguros solo cubren un número limitado de visitas para terapia periodontal. Algunas llegan a limitarlo a una sola cita cubierta por año, y restringen ciertos exámenes o radiografías necesarias para monitorear su progreso a una vez cada cinco años. Se ha demostrado que la enfermedad de las encías tiene una correlación con ataques cardíacos y aparición temprana de Alzheimer. Estas restricciones no están en el mejor interés del paciente.

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En segundo lugar, aunque las nuevas radiografías digitales emiten solo 1/20 de la radiación de una radiografía convencional, los seguros se niegan a pagar muchas de las radiografías necesarias para que el dentista pueda monitorear adecuadamente su salud dental. Si algo pasa desapercibido hasta que causa dolor, molestias o incluso la pérdida de un diente, a la compañía de seguros no le afecta. Recuerde que para ellos, un paciente con su plan solo representa un costo máximo de $1,000 al año.

 

(3) Las opciones de mejor calidad de atención son frecuentemente rechazadas.

Muchas veces, cuando su dentista está diseñando un plan de tratamiento para usted, quisiera considerar la opción más óptima, que puede incluir tratamientos que la compañía de seguros se niega a cubrir. Entonces, su elección es hacer lo que es mejor para su salud (y el seguro no cubre nada), o aceptar el tratamiento que sí está cubierto (al 50% o menos) y vivir con las molestias de soluciones menos ideales.

Tengo pacientes que viven con una pieza de plástico en la boca, que acumula comida, causa mal aliento y promueve más enfermedad dental, simplemente porque eso era lo único que el seguro estaba dispuesto a cubrir.

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(4) Las compañías de seguros dentales NO se mantienen actualizadas con la investigación científica ni con la atención clínica basada en evidencia, lo que significa que podrían exponerlo a materiales que representan un riesgo para su salud.

Las compañías de seguros dentales fomentan el uso de flúor a pesar de sus efectos neurotóxicos documentados y la existencia de alternativas más seguras y efectivas, como el uso de hidroxiapatita en productos de higiene bucal.

Además, pueden terminar dictando el plan de tratamiento del médico al reembolsar únicamente si se utilizan empastes de amalgama de mercurio (plata), y negar la cobertura si el dentista desea usar empastes del color del diente, más caros pero menos tóxicos.

Estos son solo dos ejemplos de cómo las decisiones de atención pueden verse comprometidas, pero reflejan lo desactualizadas que están estas compañías y qué tan claro es que no tienen como prioridad optimizar los resultados clínicos del paciente ni su salud a largo plazo.

 

(5) La corrección de condiciones preexistentes con frecuencia no está cubierta.

Aunque las compañías de seguros dentales afirman cubrir tratamientos dentales reconstructivos mayores como prótesis parciales removibles, dentaduras completas, puentes e implantes para reemplazar dientes perdidos, es importante tener en cuenta una pequeña cláusula: "condiciones preexistentes".

Esto significa que si le faltaba un diente antes de estar cubierto por el seguro, la compañía NO pagará por su reemplazo.

He tenido muchos pacientes decepcionados, porque tenían la esperanza y el sueño de que su seguro dental los ayudaría finalmente a recuperar su confianza y una sonrisa saludable, solo para descubrir después que no habían leído la cláusula de condiciones preexistentes.

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(6) Los períodos de espera pueden poner en riesgo su salud.

Muchas compañías de seguros imponen períodos de espera antes de cubrir ciertos procedimientos dentales. Esto puede parecer una simple molestia, pero en realidad puede ser perjudicial para su salud si se le anima a esperar hasta que el tratamiento esté cubierto.

Por ejemplo, una pequeña caries que podría tratarse fácilmente con un empaste puede crecer si se pospone el tratamiento. Cuando finalmente se atiende, es posible que el diente ya necesite una corona o, peor aún, que esté infectado y represente un riesgo serio para la salud general del paciente.

Los períodos de espera fomentan complicaciones y tratamientos más costosos.

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(7) Las tarifas de reembolso son equivalentes a los honorarios de los dentistas en los años 80, lo que hace imposible dedicar el tiempo adecuado a los procedimientos, contratar al personal más calificado y utilizar los mejores materiales.

Uno de los planes de seguros “más reconocidos” en Puerto Rico reembolsa al dentista con las siguientes tarifas:

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• Examen integral para nuevos pacientes: $22

• Escaneo digital de salud: $0

• Registros diagnósticos: $0

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Yo dedico más de una hora a cada nuevo paciente para realizar una historia clínica completa, un examen detallado y tomar todos los registros necesarios que me permitan hacer un análisis profundo de su salud bucal, así como tener una conversación clara sobre recomendaciones y resolver dudas.

He invertido miles de horas en educación continua y cientos más entrenando a otros doctores y miembros del equipo clínico en las mejores prácticas. Todo esto para mantenernos a la vanguardia de la más alta calidad de atención para nuestros pacientes.

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Sería imposible ofrecer este nivel de servicio si me restringiera a las tarifas dictadas por estas compañías de seguros.

 

(8) Muchas compañías de seguros dentales crean barreras burocráticas para procesar sus reclamaciones.

Solicitudes de cobertura “extraviadas” y denegaciones de reclamaciones son prácticas comunes en la mayoría de las aseguradoras dentales. Esta táctica se llama: “retrasar todo lo posible”.
Y solo hay dos resultados posibles con este juego:

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• El dentista se rinde y pierde el dinero ganado, o

• La compañía de seguros se queda con ese dinero un poco más de tiempo y lo invierte en otra cosa.

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Cuando una reclamación es rechazada o ignorada, no es raro que un empleado de la clínica dental tenga que pasar más de 30 minutos en espera telefónica.
Si una oficina dental tiene 16 reclamaciones sin pagar, el dentista tendría que contratar a alguien a tiempo completo solo para escuchar música de espera mientras intenta recuperar el dinero ya ganado por el trabajo realizado.

Algunas oficinas tienen una política en la que, si no reciben el pago del seguro dentro de 60 días, el paciente deberá cubrir el pago y unirse a la gestión para recuperar el beneficio con su aseguradora.

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(9) La ortodoncia rara vez está cubierta, o lo está de manera muy limitada.

Aunque los expertos saben que los dientes torcidos no solo causan problemas psicológicos y sociales, sino que también promueven enfermedades dentales como dientes fracturados, enfermedad de las encías y dolor en la articulación temporomandibular (ATM), muchas compañías de seguros evitan cubrir su corrección usando la cláusula de “condiciones preexistentes”.
Aquellas compañías que sí ofrecen algo de cobertura para ortodoncia, a veces cubren tan solo el 20% del costo, dejando el resto a cargo del paciente.

Te sentirás decepcionado si dependes de tu seguro dental para enderezar tu sonrisa.

 

(10) El cuidado cosmético nunca está cubierto.

En el mundo competitivo de hoy, las oportunidades laborales, relaciones personales e incluso la autoestima pueden verse afectadas por tu sonrisa y cómo te sientes con ella.
A las compañías de seguros no les importa eso.
Si tienes varias caries en los dientes frontales, la única solución que cubrirán son empastes blancos.
Aunque los empastes blancos no son necesariamente malos, incluso los mejores empastes blancos, a nivel microscópico, se sienten como papel de lija comparado con el esmalte natural del diente.
Ahora imagina lo que pasa cuando comes un pedazo de tarta de cereza o tomas una copa de vino tinto… exacto: los empastes blancos se tiñen.
Además, he visto cómo estos empastes blancos atrapan comida entre los dientes, provocando caries en los dientes adyacentes.

Las compañías de seguros dentales casi siempre se niegan a pagar por coronas de porcelana más estéticas y completas.
He tenido pacientes que dejaron que su seguro influyera en su decisión y aceptaron empastes blancos grandes en lugar de un tratamiento más estético. Tiempo después, regresan arrepentidos, y terminan pagando de su bolsillo la opción restaurativa que realmente necesitaban.
Aunque ahora están mucho más felices, pagaron un precio alto: el deducible, el copago del empaste y luego el costo total de la corona de porcelana.
Y además, tuvieron que someterse a un procedimiento dental adicional.

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¿Qué sigue? ¿Cuáles son las alternativas?

 

Utiliza tu seguro médico:

Aunque no puedo aceptar seguros dentales, me complace informar que he podido establecer protocolos y colaboraciones con médicos, de modo que parte de tus necesidades de salud oral (específicamente aquellas que impactan tu salud general) pueden estar cubiertas por tu seguro médico.

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Contenido educativo gratuito en mi sitio web:

Seguiré ofreciendo de forma gratuita, a través de mi sitio web, información educativa relacionada con la salud preventiva, para que puedas implementar las mejores prácticas en casa y reducir tu tiempo y gastos en el consultorio dental.
Recuerda: la gran mayoría de las enfermedades dentales son prevenibles. No naciste con “dientes malos”, ¡pero necesitas hacer tu parte para mantenerlos sanos!

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Planes de pago accesibles y opciones de financiamiento alternativo:

Trato de que mis tarifas sean lo más accesibles posible, sin comprometer los 4 objetivos mencionados anteriormente, y además ofrezco planes de pago y otras opciones de financiamiento para pacientes.

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Descargo de responsabilidad:

Quiero dejar claro que esta explicación no es una crítica hacia ningún médico o clínica que sí decida aceptar seguros, sino una herramienta para educar a los pacientes sobre cómo las compañías de seguros dentales realmente no tienen en mente sus mejores intereses.
Típicamente, estos son proveedores que hacen lo mejor que pueden para aumentar el acceso a la atención dental al mayor número de personas posible, haciendo que sea lo más asequible que se pueda.

Lamentablemente, esto puede significar que asistentes realicen tareas que normalmente haría un higienista, que los pacientes no reciban una evaluación oral integral tan frecuente o detallada como sería recomendable, o que estos profesionales se vean forzados a usar técnicas o materiales menos avanzados — todo debido a las restricciones impuestas por las aseguradoras.

 

Gracias al autor:

Gran parte del contenido y ejemplos compartidos en esta página fueron originalmente investigados y redactados por el Dr. Bryce Gates de McKinney, TX, quien amablemente me permitió usar su excelente trabajo para ayudar a educar a más pacientes sobre cómo tomar las mejores decisiones para ellos y sus familias.
¡Gracias, Dr. Gates!